Reintegros por cobertura médica

Fecha de Publicación: 
22/10/2007
Número: 
222

VISTO:

 

 

La queja que tramita por Expediente Nº 01004-44.220/07; Y

 

 

CONSIDERANDO:

 

Quese inicia la presentación por la Señora Mirta Armella, quien lo hace enrepresentación de su cónyuge el Señor Roque De Grazia. Invoca laafiliación de ambos a Medicina Privada SIMEP S.R.L con suscripción alPlan VIP con Alta Medicina, manifestando que su esposo es pacienteoncológico y necesita realizarse diversas prácticas que se hallanincluídas en la cobertura, no obstante lo cual, la prestadora le niegalos reintegros o bien, luego de incesantes gestiones sólo obtienereconocimientos parciales.

 

Queatento la naturaleza del reclamo, se advierte al recurrente lacompetencia material de la Dirección de Comercio Interior dejurisdicción provincial, con sustento jurídico en la Ley de Defensa alConsumidor Nº 24.240 y el Decreto del Poder Ejecutivo Nº 0850/94.

 

Queen mérito a lo expuesto, y previa conformidad del deponente de autos,se derivan las presentes actuaciones a la Dirección General de laDirección de Comercio Interior de la Provincia mediante Nota Nº 4586 enfecha 07 de mayo de 2007.

 

Quea posteriori y en virtud de la aseveración puesta de manifiesto por laparte legitimada, en el sentido de las dos audiencias realizadas en elámbito de la mencionada Dirección, sin haberse arribado a soluciónalguna; se libra nuevamente al organismo competente la Nota Nº 4642/07requiriendo conocer la Resolución definitiva dictada en el marco de lasactuaciones de referencia iniciadas por la Señora Mirta Armella, segúnlo dispuesto por el artículo 45 de la ley 24.240.

 

Queel informe suministrado indica lo siguiente: "En relación al expedientede referencia, Mirta Hilda Armella c/Medicina Privada (SIMEP S.R.L), sehace saber a Ud. que se realizaron las audiencias de conciliación losdías 17 y 18 de mayo de 2007, no habiendo llegado las partes a unacuerdo conciliatorio, dándose inicio a la etapa sumarial. Actualmenteel expediente se encuentra en el Departamento Jurídico para elrespectivo análisis del mismo".

 

Queimpuesta la requirente de la respuesta brindada, afirma no sólo lapersistencia a la falta de solución de la problemática descripta, sinoademás el agravamiento de la situación concreta, generada por elincremento de los costos del tratamiento médico prescripto para laatención de la enfermedad que padece el afiliado titular de marras yque no son solventados en debida forma por la empresa de medicinaprivada de referencia.

 

Quees oportuno recordar el dictamen emanado de la Subsecretaría de Defensade la Competencia y Defensa del Consumidor (Nota SSDC y DC Nº 35/03),según el cual: "La Ley Nº 24.754 -con carácter de orden público-dispone en su artículo 1 "...las empresas o entidades que prestenservicios de medicina prepaga deberán cubrir, como minímo, en susplanes de cobertura médico asistencial las mismas "prestacionesobligatorias" dispuestas para las obras sociales....." Así, todaempresa o entidad, es decir cualesquiera que sea la forma jurídica queadopte (cooperativa, mutual, asociación civil con o sin fines de lucro,sociedad anónima, de responsabilidad limitada, etc), de naturalezapública o privada, que preste servicios médicos con carácter prepago seencuentra alcanzada por la ley referida. Asímismo, la prestación deestos servicios se encuentra comprendida dentro del ámbito deaplicación de la Ley 24.240, atento las previsiones del inciso b) delartículo 1º de la Ley, en cuanto refiere a la " prestación deservicios" en general y la definición conferida a los proveedores en elartículo 2º de la ley. Es dable recordar adicionalmente que el artículo3º del texto legal referido alude a la integración normativa de lamisma con toda otra legislación -general y especial- aplicable a lasrelaciones de consumo, prevaleciendo siempre el estatuto o norma másfavorable para el consumidor".

 

Quecontinúa diciendo, que cuando se recibe la denuncia de un consumidorcausada por la negativa de la empresa o entidad de servicios médicosprepagos a brindarle determinada prestación, imponerle carencias u otrapráctica ilegal, esa autoridad de aplicación, instruye el sumariocorrespondiente en términos del artículo 45 de la Ley 24.240, citando alas partes a una audiencia de conciliación, la cual se fija en el mesmás breve plazo posible. Si en dicha audiencia las partes no arriban aun acuerdo conciliatorio, se procede a imputar a la empresa la presuntainfracción cometida por la entidad relacionada con el incumplimiento enla prestación del servicio médico. Asímismo, y si el caso planteadoreviste gravedad y las circunstancias lo ameritan, a fin de evitarsituaciones perjudiciales para la salud del consumidor y hasta laconclusión del sumario, en virtud de lo normado por el artículo 45párrafos 8º y 10º de la Ley se procede al dictado de una medidacautelar, obligando a la empresa prepaga a brindarle a la denuncianteinmediata cobertura de la prestación médica que le fuera negada,debiendo la entidad aportar constancias en el expediente de dichoextremo. Todo, bajo apercibimiento de efectuar la denuncia penal pordesobediencia (en su caso) en los términos del artículo 239 del CódigoPenal de la Nación.

 

Quepor ende, es menester recomendar a la Dirección Provincial de ComercioInterior de Santa Fe, tenga presente lo preceptuado en el artículo 45de la ley de Defensa al Consumidor, y el dictamen de la Subsecretaríade Defensa de la Competencia y Defensa del Consumidor citado ut-supra,adoptando las medidas necesarias en el caso concreto y en la esfera decompetencia.

 

Quefunda tal criterio el hecho indubitable que a los fines de proveer unaadecuada defensa de los derechos del consumidor, más aún cuando lo queestá en juego es la continuidad en el tratamiento médico de unapatología grave como lo es la oncológica, en orden a los interesesconcretos del afectado es insuficiente la sustanciación de sumario yeventual imposición de multas. Sabido es que dicho procedimiento essusceptible de instancias de apelación, con lo cual se corre el riesgode que el transcurso del tiempo, sin solucionar el problema de fondo dela prestación de cobertura integral en el marco del Plan MédicoObligatorio (cuya prestación por las entidades de medicina prepaga debegarantizarse en virtud de ley 24.754), derive en un agravamiento en lasalud del afiliado. Entendemos que para que la intervención del Estadoen su rol de órgano de aplicación de la ley 24240 sea eficaz, más aúnen los casos de prestadoras de salud, es indispensable que se extremenlas medidas para garantizar, reitérase, la cobertura integral eininterrumpida del tratamiento. Y en tal contexto, la interposición deuna medida cautelar luce como el remedio más eficaz y temporáneo.

 

Quetambién es necesario recordar que, lamentablemente, las empresas demedicina prepaga o de similar denominación no están sometidas alcontralor de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación. Demanera que existe una virtual ausencia de actividad regulatoria y decontralor del Estado en una materia caracterizada por su especialidad,y por irrogar en muchos casos urgencias y riesgos en la salud y en lavida de los pacientes. Por tal razón, en tal cuadro de orfandad legalpara la intervención estatal, se hace indispensable que el Estadoprovincial agote sus instancias en procura de subsanar las falenciasdel funcionamiento de estas entidades que prestan servicios de salud enel territorio provincial a ciudadanos santafesinos.

 

Queen el sentido apuntado consideramos operativo, como pauta jurídica detutela a los ciudadanos por parte del Estado provincial, el artículo19º de la Constitución Provincial que específicamente consagra a lasalud como derecho fundamental del individuo e interés de lacolectividad;

 

Por ello

 

 

EL DEFENSOR DEL PUEBLO

 

RESUELVE

 

 

Artículo 1: Aprobar las gestiones desplegadas en el caso concreto.

 

Artículo2: Recomendar a la Dirección Provincial de Comercio Interior de SantaFe, tenga presente lo preceptuado en el artículo 45 de la ley deDefensa al Consumidor, y el dictamen de la Subsecretaría de Defensa dela Competencia y Defensa del Consumidor citado ut-supra, adoptando lasmedidas necesarias en el caso concreto y en la esfera de competencia.

 

Artículo3: Notificar al Señor Director de la Dirección Provincial de ComercioInterior y a la recurrente de autos, la presente resolución.

 

Artículo 4: Regístrese, comuníquese y archívese.